Постоянная усталость: железо, ферритин, витамин D

Постоянная усталость: какие причины врач проверяет первыми

Усталость: не диагноз, а симптом. При постоянной усталости врач исключает разные причины:

• Нарушения сна: синдром апноэ сна (остановки дыхания во сне, часто с храпом), бессонница, хронический недосып
• Депрессия и тревожные расстройства
• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы)
• Анемия и дефицит железа
• Сахарный диабет
• Побочное действие лекарств
• Перенесённые инфекции, заболевания сердца, лёгких, почек, печени
• Беременность

Похожая усталость бывает при дефиците железа, синдроме апноэ сна и депрессии, а лечение у них разное, поэтому самостоятельно определить причину сложно. Ниже речь о дефиците железа, витамина D и B12, которые часто выявляют у женщин 30–55 лет, но это лишь часть возможных причин.

Почему «гемоглобин в норме» не исключает дефицит железа

Гемоглобин: белок эритроцитов, который переносит кислород. Для его синтеза необходимо железо. Дефицит железа развивается поэтапно:

1. Истощаются запасы железа: снижается ферритин, гемоглобин в норме
2. Железа недостаточно для образования новых эритроцитов, гемоглобин всё ещё в пределах нормы
3. Железодефицитная анемия: гемоглобин снижается

Первые две стадии в клинических рекомендациях Минздрава называются латентным дефицитом железа (запасы истощены при нормальной концентрации гемоглобина). Общий анализ крови на этой стадии отклонений не показывает, хотя пациентку могут беспокоить усталость, выпадение волос и ломкость ногтей.

Основные причины дефицита железа у женщин детородного возраста: обильные менструации, беременность, роды (особенно повторные) и грудное вскармливание.

Клинические рекомендации описывают две группы проявлений. Анемический синдром: слабость, головная боль, головокружение, снижение переносимости физической нагрузки, работоспособности и концентрации внимания, бледность. Сидеропенический синдром (связанный с недостатком железа в тканях): сухость кожи, изменения ногтей, выпадение волос, ангулярный хейлит (заеды в углах рта), жжение языка, извращение вкуса. Сидеропенические проявления могут появиться раньше, чем снизится гемоглобин.

Что такое ферритин и почему его оценивают вместе с маркерами воспаления

Ферритин: белок, в котором ткани хранят железо. Его уровень в крови отражает запасы железа, поэтому по клиническим рекомендациям ферритин исследуют всем пациентам с подозрением на дефицит железа.

Ферритин также относится к белкам острой фазы: при воспалении и инфекции, в том числе недавно перенесённой, его уровень повышается и может маскировать дефицит. Поэтому ферритин оценивают вместе с С-реактивным белком (маркером воспаления), при необходимости с трансферрином и коэффициентом насыщения трансферрина железом. Интерпретирует результат врач с учётом жалоб и других показателей.

Помогает ли железо при усталости без анемии

По данным рандомизированных исследований, у женщин с подтверждённым дефицитом железа без анемии коррекция дефицита уменьшает субъективную усталость. На объективную физическую работоспособность приём железа в этих исследованиях не влиял.

Если запасы железа в норме, препараты железа не помогут и могут навредить (об этом ниже).

Витамин D в Петербурге

Кожа вырабатывает витамин D под действием ультрафиолета, но только при достаточной высоте солнца над горизонтом. По клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, на широтах выше 35-й параллели с ноября по март синтез витамина D в коже практически отсутствует. Петербург расположен на 60-й параллели, дополнительно синтез снижают облачность, закрытая одежда и солнцезащитные средства.

По данным российских исследований, недостаточность и дефицит витамина D выявляют у большинства взрослых, особенно в конце зимы и весной.

Витамин D и усталость: что известно

Клинические рекомендации связывают дефицит витамина D прежде всего с костно-мышечной системой: боли в костях, мышечная слабость, особенно в мышцах бёдер и плечевого пояса. Усталость как отдельное проявление дефицита в рекомендациях не описана. Рандомизированных исследований, посвящённых именно усталости, мало, они небольшие и краткосрочные.

Выраженный дефицит выявляют и корректируют прежде всего ради костей и мышц. Российские рекомендации не предусматривают массовый скрининг и предлагают определять уровень витамина D в группах риска: возраст старше 60 лет, ожирение, заболевания кишечника с нарушением всасывания, хроническая болезнь почек и другие.

B12: кому стоит проверить

Витамин B12 необходим для кроветворения и работы нервной системы. По британскому руководству NICE, необъяснимая усталость: один из симптомов, при котором анализ на B12 оправдан, особенно при факторах риска:

• Веганское или строго ограниченное питание
• Длительный приём метформина (препарата для лечения сахарного диабета) или средств, снижающих кислотность желудка
• Аутоиммунный гастрит, операции на желудке, в том числе бариатрические
• Другие аутоиммунные заболевания

Если вы уже принимаете комплекс с B12, анализ может показать нормальный уровень при сохраняющемся дефиците в тканях. Поэтому сообщите врачу о приёме добавок до назначения анализа. Сначала анализ, затем добавки.

Почему опасно принимать железо и витамин D «на всякий случай»

Организм не имеет механизма активного выведения железа: избыток откладывается в печени, сердце, поджелудочной железе. У пациентов с наследственным гемохроматозом (нарушением, при котором в кишечнике всасывается избыточное количество железа) приём добавок ускоряет повреждение печени и сердца, а диагноз часто устанавливают поздно. Препараты железа и в обычных дозах нередко вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: диарею или запор, тошноту, дискомфорт в желудке.

Кроме того, приём железа без диагноза может замаскировать причину дефицита. Если она в скрытом кровотечении или заболевании кишечника, препараты повысят гемоглобин и отсрочат постановку диагноза.

Избыточный приём добавок витамина D может привести к гиперкальциемии (повышению уровня кальция в крови): тошнота, рвота, жажда, учащённое мочеиспускание, камни в почках, мышечная слабость. Синтез витамина D в коже к передозировке не приводит. По российским рекомендациям, гиперкальциемия встречается редко, но число случаев растёт, поэтому при лечении контролируют уровень кальция и 25(OH)D.

Препараты железа и витамина D в лечебных дозах: лекарственные средства. Дозу и длительность приёма подбирает врач по результатам анализов, с учётом исходного уровня, массы тела, сопутствующих заболеваний и переносимости.

Какие анализы обычно обсуждают с врачом

Обследование начинается не с бланка анализов, а с расспроса: качество сна, храп, характер менструаций, принимаемые препараты, настроение, перенесённые инфекции. Набор исследований зависит от ответов. Чаще всего обсуждают:

• Общий анализ крови: гемоглобин, эритроцитарные индексы (размер и насыщенность эритроцитов гемоглобином)
• Ферритин вместе с С-реактивным белком, при необходимости трансферрин и коэффициент его насыщения
• ТТГ (тиреотропный гормон, по которому оценивают функцию щитовидной железы)
• Глюкоза или гликированный гемоглобин
• Витамин B12 при факторах риска из списка выше
• 25(OH)D (основная форма витамина D в крови) при факторах риска или если планируется приём лечебных доз
• Другие исследования по показаниям: функция печени и почек, гинекологический осмотр при обильных менструациях

Референсные значения ферритина и витамина D различаются в зависимости от рекомендаций и лаборатории, поэтому интерпретирует результаты врач.

Когда пора к врачу

Запишитесь на приём, если усталость сохраняется больше месяца и не проходит после полноценного отдыха, если к ней присоединились выпадение волос, ломкость ногтей, одышка при обычной нагрузке, головокружение, обильные или участившиеся менструации, или если вы несколько месяцев принимаете добавки без заметной разницы.

Срочно, а не планово, обратитесь к врачу при необъяснимом снижении массы тела, крови в стуле или чёрном стуле, повышенной температуре, ночной потливости, боли в груди или одышке в покое.

Разобрать результаты анализов с врачом можно на приёме по направлению выявление и коррекция дефицитов, для более широкого обследования есть чекап организма. При обильных менструациях обследование начинают с консультации гинеколога: пока источник потери железа не установлен, восполнение дефицита не устраняет причину.

Услуги клиникиВыявление и коррекция дефицитов · Чекап организма · Консультация гинеколога